慢性病管理工作总结

慢性病管理工作总结

总结是事后对某一时期、某一项目或某些工作进行回顾和分析，从而做出带有规律性的结论，它能够使头脑更加清醒，目标更加明确，不如我们来制定一份总结吧。总结你想好怎么写了吗？以下是小编精心整理的慢性病管理工作总结，欢迎大家分享。

20xx年以来，在汉川市卫生局和市疾控中心的关心指导下，杨林沟镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

杨林是一个农业人口大镇，总人口数XXXX人，共分布在30个行政村以及一个居民委员会，卫生院设立在杨林沟镇集贸市场，周边人口密集，分布在全镇人口密集地带，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。

下辖16个村卫生室，35岁及以上人口数为XXXXX人，其中规范管理高血压患者XXXX人，规范管理糖尿病患者XXXX人，全年高血压随访XXXX人次，糖尿病随访XXXX人次，全年因高血压病发死亡XX人，因糖尿病病发死亡XX人，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计XXXX人次，杨林沟镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为

服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立杨林沟镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。

按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的.专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。

卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。

20xx年已经建立居民健康档案XXXXX人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。

卫生院院内定期开展自查工作，严格按照市疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对每个季度考核中所存在的问题，及时认真分析，积极改正。

20xx年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作。

这一年即将过去，在今后的工作中，杨林沟镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。

一、制定公共卫生管理服务方案：

对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病盔行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施。

由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的.转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果：

20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。

四、全镇防治慢性病工作取得了一些成效。

但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。

20xx年xxx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xxx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案以舞钢市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项 ……此处隐藏11314个字……率9.9%。骨质疏松（20xx发布）：50岁以上人群患病率19.2%、65岁以上人群患病率32%。慢性病也是导致我省居民死亡的主要原因，同时各类健康危害因素流行水平呈现持续上升态势。

为了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范围内开展慢性病自我管理项目，提高群众以自我为中心管理慢性病的意识。此次项目中我区组建了6个高血压自我管理小组、3个糖尿病自我管理小组和1个高血脂自我管理小组，共计10个自我管理小组。目前项目工作已全部完成，现将工作总结如下：

一、项目前期培训及准备：

全区10家乡镇卫生院及社区卫生服务中心全部参与了此次项目工作，每家机构组建一个自我管理小组。9月4日，区疾控中心组织召开了项目培训会议，培训会上，讲解了此次项目的实施方案、工作流程、时间安排等，并抽签决定了每家医院负责的自我管理小组类型。会后分发了此次项目开展配套的指导用书、手册、健康工具等。为了提高社区患者参与此次项目的积极性，区疾控中心利用配套经费采购了小礼品，慢病患者每次参加自我管理项目都能获得一个小礼品。同时为每个自我管理小组配备了白板和挂图方便活动的开展。

二、项目实施过程及督导

经过前期的自我管理小组成员筛选，9月11日起，各自我管理小组分批次开始开展自我管理小组活动。在第一次活动前所有小组成员均签署了知情同意书并进行了基线调查，了解参与活动的组员的基本情况。为了保证项目的质量，区疾控中心在每个小组第一次活动时均在活动现场进行项目质控和现场技术指导。对在现场督导中发现的'问题及时进行了纠正，并回答了组员们对此次项目的一些疑惑。在每个自我管理小组10次活动期间，区疾控中心成立了督导小组，定期对各小组的活动进行现场督导和台账资料的检查，确保项目能够高质量完成。每个小组十次活动结束后，均按照项目方案要求进行了评估问卷的调查，对比活动前后组员的各项变化。11月底各小组均完成了项目的全部工作并汇总上报了项目的各项总结资料。

三、项目评价：

此次项目，全区10个自我管理小组，参与的慢病患者共计150人，其中6个高血压自我管理小组共计90人，3个糖尿病自我管理小组共计45人，1个高血脂自我管理小组共计15人。项目共计签署知情同意150人，完成基线调查150人，完成评估问卷149人。小组活动平均出勤率：93.87%，全勤人数88人，参加9次活动37人，参加8次活动24人，8次及以下1人(10月24日因急性心梗死亡)。

贾汪区疾病预防控制中心

自开展工作以来。根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据黑龙江省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务方案

以双鸭山市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》《20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，在小佳河镇卫生院门诊工作中并以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由饶河卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病服务管理工作进行了培训，参加培训20多人次，并在9月举行了由自饶河县卫生局举办的公共卫生服务项目的视频培训。以双鸭山市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》《20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

20xx年，按饶河县卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员2人，对35岁以上人群高血压筛查2469人，查出高血压疾病患者251人，建档管理201人，建档管理率80.2%，规范管理201人，规范管理率100%，Ⅱ型糖尿病筛查1935人，查出Ⅱ型糖尿病患者10人，建档管理8人，建档管理率80%，规范管理10人，规范管理率100%，重性精神疾病患者3人，建档管理3人，建档管理率100%，规范管理3人，规范管理率100%。对查出的'三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作开展比较困难。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。